EXAMEN DE LOS GENITALES FEMENINO

Genitales femeninos

Técnica
Equipo Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón. Examen general 1. La paciente debe vaciar la vejiga. 2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración. 3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos. 4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax. 5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer. 6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada.  Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas. 7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado. 8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.
Inspección y palpación  (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.) 1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis. 2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal. 3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el clítoris, el meato uretra( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción. 4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y de Bartholin.  Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina.  Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción.  Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior. Examen con el especulo 1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citológicos.) 2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo. 3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo.  Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas cerradas y sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espéculo. 4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás. 5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con luz directa se observa el cuello.  Se mueve el espéculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.) 6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posición, color y forma del orificio, ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados. 7. A medida que se extrae lentamente el espéculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamación, úlceras, masas o exudado. 8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal. Palpación (exploración bimanual) 1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás. 2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello. 3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista. 5. A continuación, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho.  Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo. 6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto.  Se repite el procedimiento de exploración bimanual. 7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible. 8. Proseguir con la exploración rectal (véase luego). 9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.  Patología Genital Femenina  I.-Aparato Genital Femenino: *Composición:          1.-Vulva.          2.-Vagina.          3.-Cervix.          4.-Cuerpo uterino.          5.-Trompas de Falopio.          6.-Ovarios. 1.-Vulva: *Ejemplo de patologías: vulvitis ·                 Vulvitis. ·        Liquen Plano (también en boca). LIQUEN PLANO ·        Neoplasias ® NEOPLASIA                    -Condilomas ® verrugas de más de 1 cm por Virus Papiloma. CONDILOMA                    -Enf. de Paget de la Vulva ® cambio del epitelio, con una lesión costrosa que puede predisponer a cáncer.                    -Cáncer de Vulva ® raro. *Lesiones orales y genitales (inmunes):          -Eritema Multiforme ® causado principalmente por alergias a drogas como por ejemplo sulfas y a antibióticos. Se presentan ulceraciones (también en piel de las manos).          -Liquen Plano ® enfermedad de origen inmunológico, que se manifiesta con erosiones (epitelio se adelgaza y enrojece). Típico cuando hay stress.        -Síndrome de Behcet ® personas con lesiones tipo afta en boca y genitales. 2.-Vagina: *Ejemplo de patologías: ·        Vaginitis ® proceso infeccioso, causado por: -Neisseria gonorrhoeae.              -Trichomonas vaginales                               hongos es la causa -Candida (favorecida por corticoides).          más común -Chlamydia trachomatis. Favorecido por inmunodepresión. 3.-Cervix: *Ejemplo de patologías: ·        Cervicitis ® muy frecuente, causado principalmente por: -Chlamydia trachomatis. -Cervicitis inespecífica. *Clínica:          -Enrojecimiento, tumefacción, leucorrea (secreción exagerada). ·        Neoplasias ®              -Pólipos          común por coito prematuro o presencia de verrugas -Carcinoma     causadas por Papiloma Virus (16 y 31 son graves y                                                    generalmente malignizan) . Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC): *Riesgos:          -Relaciones sexuales a edad temprana.          -Múltiples parejas sexuales.          -Relaciones sexuales con hombres de alto riesgo.          -Historia por infección con HPV. Los cánceres se encuentran circunscritos al epitelio, sin expansión. *Clasificación del NIC:          -NIC 1 ® displasia leve con 2-4 cambios atípicos, como por ejemplo células coilocíticas (núcleo hipercromático y con citoplasma vacuolado).          -NIC 2 ® displasia moderada con más de 4 atipías.          -NIC 3 ® displasia severa a carcinoma in situ. Hay más de 6 atipías.  El carcinoma puede verse de forma polipomatosa o inflitrante. Carcinoma Cérvico Uterino: -Notoria disminución por prevención PAP. -NIC ® lo 1º en manifestarse  ® neoplasia intraepitelial cervical a los 30 años. -Cáncer (antecedido por displasia) se desarrollará a los 40 años si no hay tratamiento o prevención del NIC inicial. *Factores de riesgo:          -Coito a temprana edad.          -Múltiples parejas sexuales.          -Parejas masculinas de alto riesgo (promiscuos). -Parejas masculinas cuya pareja previa haya tenido cáncer cervical. *Etiología:          -VPH ® principalmente 16 – 18 – 31 (alto riesgo). *Signos y Síntomas:          -NIC ® no hay signos ni síntomas (todavía). *Diagnóstico:          -Frotis y biopsia (sirve para NIC y Cáncer cérvico-uterino).          -Colposcopía de Cáncer ® cuando la lesión ya está avanzada, es fungante (poliposo), ulceroso e infiltrativo. También hay hemorragias.          -95% ® es CEC.          -5% ® es adenocarcinoma. *Origen:          -Epitelio del cuello del útero (ep. plano pluri. no queratinizado). 4.-Cuerpo del Útero: *Ejemplo de patologías: ·      Endometritis.   más frecuentes. ·      Endometriosis. ·      Mioma (leiomioma). ·      Carcinoma del endometrio. ·     Endometritis ® infección del endometrio comúnmente después del parto o por aborto (se desarrolla en este caso como un proceso infeccioso o agudo). *Causas de la Endometritis Crónica:          -Gonorrea.          -TBC.          -DIU ® Displasia Intra-Uterina. ·     Endometriosis ® focos de endometrio fuera del útero, como en pelvis (principalmente en ovario, trompas de Falopio, ligamentos uterinos, ombligo y raramente en los pulmones). -Hay una falla del sistema inmune para eliminar los trozos de mucosa endometrial que se implantan fuera del útero, los que pueden causar atrofias en los lugares de implantación. -Estos focos pueden responder frente a cambios hormonales. No confundir con adenomiosis que son focos de endometrio dentro del útero (al miometrio u otras zonas). *Manifestaciones:          -Dismenorrea ® alteración en el ciclo menstrual.          -Dolor pélvico. *Causas:          -Regurgitación ® flujo retrógrado menstrual (se devuelve al ovario ® cuando hayan cambios hormonales ® sangrado del pedazo de endometrio ® provocando atrofia y fibrosis del ovario ® pérdida de funcionalidad).          -Metaplasia.          -Diseminación vascular/linfática. *Probabilidad de afección:          -Ovario ® 60%.          -Vejiga ® 15%.          -Ligamentos Útero-Sacro ® 15%.          -Recto ® 12%. ·        Mioma ® neoplasia benigna del músculo liso más frecuente. *Características. -Afecta a 1 de cada 4 mujeres. -Dependiente de estrógenos (aumentan durante el embarazo y disminuyen de tamaño durante la menopausia). -Asintomática. -Puede haber menorragia con metrorragia. -Generalmente no se maligniza. -Pueden llegar a medir 10-20 cm. -Leiomiosarcoma ® gran número de mitosis.                             -pleiomorfismo.                             -atipías.                             -células hipercromáticas.                     -Vegetante. 6.-Ovario: *Ejemplo de patologías: ·        Quistes foliculares. ·        Ovario poliquístico. ·        Neoplasia ®                    -Neoplasias serosas.                    -Teratoma (células primitivas que se desarrollan formando por ejemplo premolares o molares).                    -Disgerminoma. Hemorragia Uterina Disfuncional ® Menorragia -Problema ginecológico más frecuente de las mujeres en la vida reproductiva ® 15 a 45 años. *Causas:          -Falta de ovulación ® ciclo anovulatorio, causado principalmente por: -Alteraciones endocrinas (tiroides, suprarrenal). -Lesión Primaria Ovárica (ovario poliquístico, tumor).          -Alteraciones metabólicas ® obesidad, mala nutrición.          -Idiopáticas. Hemorragia Uterina Anormal: 1.-Antes de la pubertad ® pubertad precoz (alteraciones en el hipotálamo, hipófisis, ovario o puede ser por una alimentación con alto contenido de hormonas). 2.-Adolescencia ® ciclo anovulatorio. 3.-Edad reproductiva ® comportamiento de embarazo (aborto, embarazos ectópicos).                                  ® leiomioma, hiperplasia endometrial, cáncer cérvico uterino, mioma. 4.-Premenopausia ® ciclo anovulatorio. 5.-Posmenopausia ® cáncer, pólipos, hiperplasia, atrofia endometrial. II.-Mama:        Lo normal es que presente de 15 a 20 lóbulos separados por tabiques fibrosos. Dentro de los lóbulos están los lobulillos y los ductos. Presenta gran cantidad de tejido adiposo. *Ejemplos de patologías:          1.-Cambios fibroquísticos.          2.-Neoplasias mamarias. 1.-Cambios fibroquísticos ® muy frecuentes, sin mayor importancia de malignizarse, salvo que sean neoplasias malignas atípicas a nivel ductal. *Tipos:          -Fibrosis (aumento de la colagenización) del estroma.          -Hiperplasia del estroma y epitelial.          -Hiperplasia epitelial.          -Hiperplasia atípica (hipercromatismo, pleomorfismo, etc...). Todas ® son variaciones de cambios por exageraciones y distorciones durante el ciclo menstrual. Relación de cambios fibroquísticos con cáncer de mama: 1.- Sin riesgo ® fibrosis, cambios quísticos, metaplasia apocrina. 2.- Riesgo levemente elevado ® hiperplasia moderada a florida, papilomatosis ductal (verruga hacia el conducto). 3.- Riesgo significativamente elevado (5 veces) ® hiperplasia atípica de conductillos o lobular. 4.- Antecedentes Familiares ® de cáncer de mama, aumentan el riesgo en todas las categorías. Sólo el 5% de las biopsias de cambios fibroquísticos demuestra hiperplasia epitelial atípica. Por lo tanto, en la mayoría hay poco o ningún aumento de predisposición a cáncer.   2.-Neoplasia (maligna) mamaria ® cáncer de mama. *Riesgo y características:          -Entre los cánceres más frecuentes en mujeres (1 de cada 14).          -Muy frecuente en USA y occidente.          -Predisposición genética.          -Es raro que ocurra antes de los 20 años.          -Aumenta el riesgo con menarquia temprana.          -Más frecuente en mujeres nulíparas.          -Mayor riesgo si el primer parto es después de los 30 años. *Riesgos:          -Obesidad ® dieta rica en grasas ® síntesis de estrógenos.          -Consumo de anticonceptivos orales ® no existe mayor riego.          -Dieta rica en grasas.          -Mayor frecuencia (50%) ® cuadrante superior externo.              10%                 50%                                              20% alrededor del      pezón.                                                                                Mama izquierda          10%                    10%          -Se observa como una masa aparentemente bien delimitada, dura (por fibrosis), de textura arenosa al corte y raras veces sobrepasa los 3-4 cm. *Histología:          - 75% ® un cáncer ductal infiltrante (escirroso). *Signos clínicos          -Retracción del pezón.          -Fosas en la piel de la mama.          -Presencia de nódulos. *Diagnóstico:          -Mamografía: ·        Entre 40-45 años ® es recomendable hacerse una. ·        Después de los 50 ® recomendable hacerse una al año. *Pronóstico:          -Si no hay metástasis ® 80% de sobrevida a los 5 años.          -Si hay metástasis de 1-3 ganglios ® 50% de sobrevida a los 5 años.          -Si hay metástasis de más de 4 ganglios ® menor a 5% de sobrevida a los 5 años. *La sobrevida depende de:          -La respuesta del organismo frente al tumor ® ej: inflamación.          -Respuesta del tumor frente a estrógenos ® si tiene receptores hormonales, responderá mejor al tratamiento quimioterápico.